宁夏回族自治区母婴保健管理办法
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宁夏回族自治区母婴保健管理办法
宁夏回族自治区人民政府
宁夏回族自治区母婴保健管理办法
宁夏回族自治区人民政府
第一章 总 则
第一条 为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》）和有关法律、法规的规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条 凡在本自治区行政区域内的国家机关、社会团体、部队、企业、事业单位以及其他组织和公民，均须遵守本办法。
第三条 地方各级人民政府应当将母婴保健事业纳入本行政区域内国民经济和社会发展计划，逐步增加对母婴保健事业的投入，为母婴保健事业的发展提供必要的条件，对贫困地区的母婴保健事业应当给予扶持。
在本自治区行政区域内有条件的地区逐步推行母婴保健保偿制度。
第四条 县级以上人民政府卫生行政部门主管本行政区域内的母婴保健工作。
计划生育、劳动、民政、财政、计划等部门以及妇联、工会等组织应当按照各自职责，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。
第五条 各级医疗保健机构经县级以上人民政府卫生行政部门指定和许可，具体承担相应行政区域内的母婴保健服务工作。
第六条 母婴保健工作坚持预防为主的方针，实行保健与临床治疗相结合的原则。
第二章 婚前保健
第七条 医疗保健机构应当开展婚前卫生指导和婚前卫生咨询服务。
经自治区卫生行政部门许可的医疗机构或者县级以上保健院开展婚前医学检查服务。
第八条 开展婚前医学检查服务的医疗保健机构必须具备以下条件：
（一）分别设有专用的男、女婚前医学检查室，配备常规检查和专科检查设备；
（二）设有婚前健康教育宣传室；
（三）有取得《母婴保健技术考核合格证书》的专职男、女婚前医学检查医师。
第九条 卫生行政部门应当将本行政区域内经许可的婚前医学检查医疗保健机构的名单，送同级人民政府民政部门备案。
婚姻登记机关应当告知准备结婚的当事人，到经卫生行政部门许可的医疗保健机构进行婚前医学检查。
第十条 在实行婚前医学检查的地区，申请结婚的男女双方须持本人身份证明，到一方户籍所在地经卫生行政部门许可的医疗保健机构，进行婚前医学检查。
第十一条 婚前医学检查单位应当向接受婚前医学检查的当事人，出具婚前医学检查证明。
对患有艾滋病、淋病、梅毒、麻风病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病，或者有关精神病在发病期内的，医师应提出医学意见，并如实填写婚前医学检查证明。
对诊断患医学上认为有严重遗传性疾病不宜生育的，医师应向当事人说明情况，提出医学意见，并如实填写婚前医学检查证明；对已经采取长效避孕措施或施行结扎手术的，应当予以注明。
对婚前医学检查中不能确诊的疾病，实行逐级转诊制度。
第十二条 在实行婚前医学检查的地区，当事人在登记结婚时，应当持有婚前医学检查证明或者医学鉴定证明。
第三章 孕产期保健
第十三条 各级医疗保健机构应当按照所在地卫生行政部门划定的区域和规定的服务内容，为育龄妇女和孕产妇提供生殖健康和孕产期保健服务。
第十四条 医疗保健机构应当定期对孕妇进行产前检查，并对患有严重疾病或者接触过致畸物质的孕妇给予医学指导。
第十五条 经产前检查，孕妇有下列情形之一的，应当对其进行产前诊断：
（一）年龄超过35周岁；
（二）羊水过多或者过少；
（三）胎儿发育异常；
（四）孕早期接触过可能导致婴儿先天性缺陷的物质；
（五）国家和自治区规定的其他情形。
第十六条 医疗保健机构怀疑胎儿患有与性别有关的疾病确需进行性别鉴定的，必须由县级以上医学技术鉴定委员会出具意见，由同级卫生行政部门批准后，方可进行。
第十七条 生育过有严重遗传性疾病或者严重缺陷患儿的妇女，再次妊娠前，夫妻双方应当到县级以上卫生行政部门指定的医疗保健机构进行医学检查。对确诊患医学上认为有不宜生育的严重遗传性疾病，医疗保健机构应提出医学意见。
第十八条 孕妇应当住院分娩。住院分娩有困难的，应当由取得《家庭接生员技术合格证书》的接生人员按照操作规程接生。
高危孕产妇应当到有条件的医疗保健机构住院分娩。
第十九条 医疗保健机构应当对所接生的新生儿出具国家统一制发的《出生医学证明》。家庭接生的，由所在乡（镇）卫生院出具《出生医学证明》。
第二十条 医疗保健机构应当建立孕产妇死亡、五岁以下儿童死亡、围产儿死亡和新生儿出生缺陷报告制度。
第二十一条 女职工孕产期及哺乳期的保健，按照国家和自治区有关规定执行。
第四章 婴儿保健
第二十二条 医疗保健机构应当为婴儿提供下列医疗保健服务：
（一）对新生儿进行登记，建立儿童保健手册；
（二）对新生儿进行家庭访视，对高危、体弱者应当重点监护；
（三）定期进行健康检查、生长发育监测和预防接种；
（四）推行母乳喂养，提供有关母乳喂养、合理膳食等科学育儿知识；
（五）逐步开展新生儿疾病筛查诊治工作；
（六）防治常见病、多发病和传染病；
（七）自治区卫生行政部门规定的其他保健内容。
第二十三条 托儿所、幼儿园应当按照国家有关规定，做好卫生保健工作。
从事保育工作的人员应当定期到当地妇幼保健机构或当地卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行体格检查，患有传染病的，禁止从事儿童保育工作。
第五章 技术鉴定
第二十四条 县级以上人民政府应当设立母婴保健医学技术鉴定委员会（以下简称技术鉴定委员会），其成员由同级卫生行政部门提名，同级人民政府聘任。
技术鉴定委员会成员应具有临床经验和主治医师以上的专业技术职务。
第二十五条 技术鉴定委员会负责对辖区内有异议的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断等结果进行医学技术鉴定。
第二十六条 母婴保健医学技术鉴定实行自治区、市（行署）、县（区）三级鉴定制度。自治区母婴保健医学技术鉴定结论为最终鉴定。
第二十七条 当事人对婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断等结果有异议的，可以在接到诊断结果之日起15日内，以书面形式向当地技术鉴定委员会申请医学技术鉴定。
第二十八条 技术鉴定委员会在接到当事人鉴定申请之日起30日内作出医学技术鉴定结论。遇有特殊情况，可以适当延长，但最长不得超过60日。鉴定结论通知书应在7日内送达当事人。当事人对鉴定结论有异议的，可以在接到通知书之日起15日内向上一级技术鉴定委员会申请
复核。
第二十九条 技术鉴定委员会进行医学技术鉴定时，必须有5名以上单数成员参加。凡与申请鉴定当事人有利害关系的，应当回避。
第三十条 鉴定结论实行少数服从多数的原则，但对不同意见应当如实记录。参加鉴定的人员应当在鉴定结论上签名。
所有与鉴定有关的材料和鉴定结论原件应立卷存档。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。
第六章 监督管理
第三十一条 卫生行政部门履行下列监督管理职责：
（一）监督检查母婴保健法律、法规、规章的实施；
（二）组织开展母婴保健的科学研究，推广科技成果；
（三）制定当地母婴保健的卫生标准、技术规范及管理措施；
（四）审查批准开展母婴保健专项技术服务的医疗保健机构。
第三十二条 县级以上卫生行政部门设立母婴保健监督员。
母婴保健监督员由同级卫生行政部门在现职从事母婴保健管理工作或业务工作三年以上的人员中聘任，并报上一级卫生行政部门备案。
第三十三条 从事《母婴保健法》和本办法规定的母婴保健技术服务的医疗保健机构，应当向卫生行政部门申领《母婴保健技术服务执业许可证》（以下简称执业许可证）。
（一）对从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断的，由自治区卫生行政部门审批并颁发执业许可证；
（二）对从事结扎手术、终止妊娠手术的，由县级卫生行政部门审批、颁发执业许可证，并报上一级卫生行政部门备案。
第三十四条 从事《母婴保健法》和本办法规定的母婴保健技术服务人员，应当由卫生行政部门组织培训、考核，经考核合格的，发给《母婴保健技术考核合格证书》。
（一）对从事遗传病诊断、产前诊断的人员，由自治区卫生行政部门进行培训、考核，颁发合格证书；
（二）对从事婚前医学检查的人员，由市（行署）卫生行政部门进行培训、考核，颁发合格证书；
（三）对从事结扎手术、终止妊娠手术及家庭接生的人员，由县级卫生行政部门进行培训、考核，颁发合格证书。
第三十五条 未取得执业许可证和合格证书的医疗保健机构和人员，不得从事《母婴保健法》及本办法规定的母婴保健技术服务工作。
第七章 奖励与处罚
第三十六条 各级人民政府或者卫生行政部门，对在母婴保健和母婴保健科学研究方面取得显著成绩的单位和个人给予奖励。
第三十七条 未取得执业许可证和合格证而从事母婴保健技术服务，以及出具婚前医学检查证明、新生儿出生医学证明和医学技术鉴定证明的，由卫生行政部门责令改正，给予警告或者处以500元以上1000元以下的罚款。对直接责任人由所在单位或者上级主管部门给予行政处分
。
第三十八条 出具虚假医学证明或者违法进行胎儿性别鉴定的人员，由卫生行政部门或者其所在单位给予行政处分，其中有下列情形之一的，由卫生行政部门取消其执业资格：
（一）出具虚假医学证明造成当事人延误诊治的；
（二）出具虚假医学证明给当事人造成严重后果的；
（三）违法进行胎儿性别鉴定给当事人身心造成严重伤害的。
第三十九条 拒报、谎报、隐瞒、伪造以及涂改孕产女死亡、儿童死亡、围产儿死亡及出生缺陷报告的，由卫生行政部门责令改正，并处以直接责任人100元以上500元以下的罚款。
第四十条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
当事人逾期不申请行政复议又不提起行政诉讼，也不履行处罚决定的，由做出处罚决定的卫生行政部门申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第四十一条 计划生育技术服务工作不属于本办法的调整范围。
第四十二条 母婴保健技术服务项目费用的收取标准和减免办法，按照自治区财政、物价部门制定的规定执行。
第四十三条 本办法自公布之日起施行。
1997年9月18日
青海省人民政府关于火车与其他车辆碰撞和铁路路外人员伤亡事故处理暂行规定的实施办法
青海省人民政府
关于火车与其他车辆碰撞和铁路路外人员伤亡事故处理暂行规定的实施办法
1981.03.09
青政[1981]61号
为保证铁路运输安全正点，畅通无阻，及保障人民生命财产安全和妥善处理发生的路外伤亡事故，根据国务院（1979）178号批转铁道部、交通部、公安部《火车与其他车辆碰撞；和铁路路外人员伤亡事故处理暂行规定》第九条规定，结合我省多民族地区的具体情况，制定如下实施办法。
第一条 地方各级人民政府，要督促城镇、农村社队、厂矿企事业单位、学校、部队，认真贯彻国务院指示，密切配合铁路部门，加强对铁路沿线人民群众进行铁路安全常识的宣传教育和爱路、护路的法制教育，使广大群众切实遵守铁路安全管理的有关规定，共同维护铁路正常秩序，努力防止和减少路外伤亡事故。
第二条 凡有下列行为之一而发生的路外伤亡事故，其事故由本人、家属或所属单位负责。由此造成铁路损失，应追究肇事者的责任。
1、在铁路路基上、桥梁上、隧道里行走、坐卧钢轨；
2、在站内和区间内（两个车站之间）铁路上逗留、游逛、穿越和拣拾煤渣杂物；
3、钻车、扒车、跳车的无票乘车；
4、在铁路路基两侧放牧牲畜和打晒农作物；
5、一切车辆、拖拉机和行人抢越铁路道口或侵入铁路限界。
盲、聋人，学龄前儿童，行动不便的老、残人和精神病患者，在无人护送的情况下，横越无人看守道口，发生事故时，由其家属或保护人负责。
第三条 铁路部门要教育路内职工增强责任感，严格执行铁路有关规章制度，防止路外伤亡事故。铁路机车、轨道车、乘务人员必须认真了望、鸣笛示警。道口看守工必须坚守岗位，也要认真了望，按时放下栏杆。无人看守铁路道口，护桩、警告标志要齐全、醒目。凡因上述防护设施不全，或由于铁路职工失职造成路外伤亡事故的，由铁路部门负责，对责任者严肃处理。车辆、行人流理大的，特别是容易出事故的无人看守道口，通过检查，已达到看守条件的，逐步改为有人看守道口。
第四条 路外伤亡事故发生后，应立即采取紧急措施，进行处理。对事故现场要作出记录和标记，将死者移出线路，伤者急送附近医院抢救，并尽速开通线路。任何人不得以任何借口阻碍火车恢复正常运行。五人以上的伤亡事故，要按照规定，及时逐、级上报。
第五条 发生路外伤亡事故，应成立事故调查处理委员会，在当地县以上人民政府领导下进行工作。一般路外伤亡事故，事故调查处理委员会由铁路车站（段）主持，铁路公安和有关铁路业务单位以及伤亡者所属单位的代表参加组成，在五日内做出处理；多人伤亡重大事故，应由铁路分局主持，有关单位的代表参加组成，要求在十日内做出处理。遇有火车与汽车、拖拉机相撞时，当地交通监理部门必须参加。事故调查处理委员会的任务是：查明事故原因。分析确定事故责任，吸取教训，研究防止事故措施，按暂行规定做出处理纪要，交有关方面监督执行。
第六条 对伤亡者按下列规定处理：
1、对伤者由车站或铁路公安派出所负责组织急送就近医院抢救。押金暂时免收，各地医院不得以任何理由和借口拒绝。属于伤者本人或所属单位责任的，其医疗的住院伙食费一律由本人或其所属单位负担。确属无家可归、无依无靠的由当地民政部门负担。
2、伤者住院经医院签定可以也出院的，应立即出院，拒不出院的，由伤者单位负责领回。伤者拒不出院或伤者单位拖延不领时，由当地公安机关和铁路公安部门送回，伤者单位不得拒绝。确属无家可归，无依无靠，而又属本人责任致残后生活不能自理的，出院后移交当地民政部门处理。
3、因伤致残，家庭确有困难的，由其所属单位证明，铁路部门酌情给予一次性救济费五十至一百五十元。
死亡者，家庭困难的，由其所属单位证明，铁路部门给予埋葬费或火葬费八十至一百五十元；还可酌情给予一次性救济费。
4、路外伤亡者为少数民族，其伤亡后确有特殊困难的，上述救济补助金额可酌情增加，最高不得超过规定救济补助金额的一倍。生活仍有困难的，由所在社队、街道、或民政部门给予必要的补助或救济。
5、凡属于铁路方面责任造成的伤亡者，其医疗费、火葬费或埋葬费、住院期间伙食费均由铁路负担。并根据具体情况，由铁路给予一次性抚恤费，其标准应参照《铁路旅客意外伤害强制保险条例》办理，最高标准不得超过条例的规定。
6、住院期间吃饭所需粮票，必须由本人交纳。确无粮票来源的，经铁路公安部门证明，由当地粮食部门每天按九两补贴。
7、对死、伤者有借铁路自杀、他杀嫌疑时，应由铁路公安部门与地方公安机关立案，共同调查处理。经认定属于自杀或他杀，或利用铁路进行各种违法活动造成伤亡者，铁路不负担任何费用，并根据情节追究法律责任。
8、死者尸体未经检验认领前，在站内由车站、在区间由铁路有关部门通知铁路公安派出所负责处理。看守费由责任一方负担。未分清责任前由铁路垫付。尸体经当地公安、司法机关和铁路公安检验后，通知其家属或单位认领或处理。
尸体停放不得超过三天，任何人不得以任何借口推迟拖延或阻拦处理。对拖延不处理者，当地公安机关或铁路公安部门有权对尸体先进行火化或埋葬，然后再进行事故分析处理。
对无人认领的尸体，由铁路公安会同地方公安机关，进行拍照并将死者伤情、体貌特征身高及穿戴等情况随生携带物品详细记录，由负责人签署意见，妥为保存。同时，要求公安机关迅速调查处理，无主尸体的火化，埋葬费用由铁路负担。
第七条 各种车辆和行人，通过无人看守道口时，必须执行"一慢、二看、三通过"。机动车辆行车时速不得超过20公里，不得冒险抢越。在通过有人看守道口时，必须听从道口看守人员的指挥，不准抢越或钻杆。铁路行人道口及桥梁的行人通道禁止一切车辆通行。
凡通过铁路道口，发生火车与其它机动车辆撞车事故时，由事故调查处理委员会调查分析，研究处理，责任属于一方面的，其损失费用由责任一方负担；双方都有责任的，其损失费用由双方合理分担。
非铁路正式道口，严禁任何车辆通过。未经铁路分局报请铁路局批准，严禁任何单位随意在铁路沿线私自铺设道口。凡未经批准私设道口，应由铁路工务段通知有关地方政府和社队立即拆除。对于私设道口，又不听劝阻及进拆除，而发生事故的，概由私设道口的社队和单位负完全责任，并对其负责人追究责任，直至法律责任。经铁路分局报请铁路局正式以文件承认的地方厂自己看守的道口，在管理期间由厂矿企业对安全工作负全部责任。
第八条 爱护铁路，人人有责。铁路沿线各种标志、器材，任何单位和个人都负有保护之责，坚决制止拆卸、盗窃铁路设备器材的违法行为。严禁收购铁路器材。对于盗窃铁路器材的，应由当地公安机关及时追查，对盗窃分子必须严加惩处，并追赔经济损失。对于收购的铁路器材，铁路公安部门与地方公安机关有权追查，并可视具体情节，予以没收无偿地退还铁路。
第九条 在处理事故中，应做过细的思想政治工作，对无理取闹，影响铁路正常运输和铁路执勤人员正常工作的，由铁路公安部门依法处理。对于制造事故，破坏铁路设施，扰乱铁路秩序的反革命分子和刑事犯罪分子，必须坚决打击，依法惩办。
第十条 本办法自公布之日起施行。凡以前发生的路外伤亡事故尚未处理或正在处理的，一律按本实施办法处理。无理取闹者，铁路和地方公安机关有权按章处理。
深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
广东省深圳市劳动和社会保障局
深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》的通知
深劳社规〔2008〕10号
各有关单位：
为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。
深圳市劳动和社会保障局
二○○八年四月二日
深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法
第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。
第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。
第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：
（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。
第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。
参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。
生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。
第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：
（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；
（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；
（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。
第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：
（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；
（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；
（五）符合出院条件的，不得延迟出院；
（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；
（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；
（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；
（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。
第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：
（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；
（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；
（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；
（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；
（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：
（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；
（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。
第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：
（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；
（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；
（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；
（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。
第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。
第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：
（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；
（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。
第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：
（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；
（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；
（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；
（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；
（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元；
（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；
（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；
（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；
（九）弄虚作假参保的；
（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；
（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；
（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；
（十三）其他违规情形。
第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；
（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；
（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。
第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。
附件：1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
2．生育医疗保险项目一览表
附件1
基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
一、治疗项目类医疗费用
（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；
（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；
（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；
（四）近视和斜视矫形术费用；
（五）戒烟、戒毒的费用；
（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；
（七）人工肝治疗；
（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。
二、其他医疗费用
（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；
（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；
（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；
（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；
（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；
（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；
（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；
（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；
（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；
（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；
（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；
（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；
（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。
注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。
附件2
生育医疗保险项目一览表
一、产前检查包括以下基本项目：
第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；
第二次检查：（16-18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；
第三次检查：（20-24周）产科检查、尿常规、彩色B超；
第四次检查：（24-28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；
第五次检查：（28-30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；
第六次检查：（30-32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；
第七次检查：（32-34周）产科检查、尿常规；
第八次检查：（34-36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；
第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；
第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；
第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。
二、计划生育手术项目包括：
（一）放置（取出）宫内节育器；
（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；
（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；
（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；
（五）输卵管复通术、输精管复通术。
